每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

今年的政府工作報告中提及“推出商業健康保險創新藥目錄”。

2025年，國家醫保局等部門接連出臺政策支持創新藥高質量發展，年底發布的《商業健康保險創新藥品目錄》，首次將19種未納入醫保的高值創新藥納入商保保障范圍，推動形成醫保“保基本”、商保“保高值”“保創新”的雙軌支付方式。

這一舉措為解決高值創新藥“支付難”問題提供了新路徑，也讓商業健康保險成為創新藥械發展的重要支撐。但目錄落地后，創新藥仍面臨臨床應用端的多重堵點，如何打通這“最后一公里”，讓高值創新藥真正惠及患者，成為行業亟待解決的關鍵問題。

年復合增長率70%，健康險對創新藥械賠付連續4年高增長

在政策支持和市場需求的雙重驅動下，商業健康險近十年年均復合增長率超過20%，在售醫療保險產品超過1.1萬個。

近年來，商業健康保險不斷拓展保障范圍，增強健康保障服務能力。業內人士指出，十年前，行業已將超過百萬元的CAR-T用藥納入責任清單，目前市場上大多數的主流醫療險產品包含了新技術、新藥物、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質子重離子療法等高價值技術。

據初步估計，2025年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額約為147億元，連續四年高速增長，年復合增長率達70%。

對于2026年的工作任務，政府工作報告提出，加快發展商業健康保險，推動創新藥和醫療器械高質量發展，更好滿足人民群眾多元化就醫用藥需求。

安盛天平首席執行官左偉豪認為，這為保險行業開辟了全新的發展空間，將激勵安盛等市場參與者加快發展商業健康保險，推動醫療創新落地。通過納入創新藥械、提供優質醫療資源和全周期健康管理，與基本醫保形成合力，共同守護人民健康。

鎂信健康高級副總裁、首席商務官郎立良在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，今年政府工作報告明確提出 “加快發展商業健康保險”，并將其與推動創新藥高質量發展緊密結合，這既是對多層次醫療保障體系建設的精準部署，也為健康產業高質量發展指明了方向。“商業健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要支柱，既是基本醫保的有效補充，也是連接患者與優質醫療資源的重要橋梁。”

在郎立良看來，商業健康保險是創新藥械高質量發展的“加速器”與“穩定器”。通過構建市場化支付保障、拓寬創新藥械保障范圍、完善多元支付生態，商業健康保險能夠顯著提升創新療法可及性與可負擔性，穩定醫藥企業創新回報預期，進而激勵更多研發投入，形成“保障擴容—藥械創新—患者獲益”的正向循環。

去年底首版目錄落地，創新藥落地“最后一公里”何解？

隨著生物醫學技術加速迭代，我國創新藥上市數量已居全球第二，但高值創新藥“進院難、支付難”問題仍突出。

2025創新藥高質量發展大會上，行業首版商保創新藥目錄正式發布。然而，商保目錄雖已落地，但創新藥在臨床應用端仍面臨“最后一公里”問題：醫生處方依據不足、商保公司風控手段有限、患者獲益感不強。

今年兩會期間，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔建議賦予商業健康保險公司高值創新藥用藥指南和臨床路徑編制權，形成“醫保定方向、商保定標準、醫院定執行”的協同治理新格局，賦能專業健康險公司不僅是高值創新藥的戰略購買者、支付方，擁有談判權和協商定價權，而且必須成為高值創新藥用藥指南和臨床路徑的編制者，切實提升目錄藥品可及性與可負擔性。

據悉，首版商保目錄已納入19種高價值創新藥品，涵蓋5款CAR-T藥物（精準治療癌癥）、多種惡性腫瘤及罕見病治療藥品，聚焦基本醫保暫未覆蓋的高值創新藥品領域。

“19個藥品中的17個為注射劑，患者需要在醫院由醫護人員操作給藥，但部分醫院按其管理規范拒絕患者外購注射劑回院注射。”孫潔表示，因此商保目錄藥品的醫院配備是打通創新藥落地“最后一公里”的關鍵步驟。

圍繞醫院端堵點，孫潔提出三項建議，從績效考評、資金準入、支付機制三大維度，全方位破除醫院端的用藥顧慮與制度束縛，為商保目錄藥品進院掃清障礙。

具體而言，一是優化三級公立醫院績效監測指標，明確將商保目錄藥品從費用指標中剔除，并增加創新藥應用比例指標；二是允許公立醫院除財政撥款、醫保基金、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫保、商保、患者個人共付的藥事服務費機制；三是在DRG/DIP（按病組/病種分值的醫保支付方式）除外支付的基礎上，對19個商保目錄藥品建立加成支付機制。

全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳建議，將商保創新藥目錄藥品配備情況納入國家臨床重點專科及頭部醫院績效考核的加分項，激勵醫療機構對商保目錄藥品實現“進得了、開得出”。簡化藥事會審批流程，鼓勵醫院“愿進快進”。

同時，推動商保目錄與“雙通道”藥店結算體系全面互聯互通，依托國家醫保信息平臺，建立商保創新藥的一站式即時結算機制，確保患者在院外藥店購藥時無需墊資、事后報銷，實現“數據多跑路、群眾少跑腿”。

提高惠民保覆蓋能力，地方推動惠民保與商保目錄深度銜接

憑借其低保費、廣覆蓋的特性，近年來，惠民保在減輕群眾高額醫療費用負擔、防范因病致貧返貧方面發揮了日益重要的補充作用，其中，特藥保障更是產品核心創新板塊，直接對接創新藥商業化落地需求。

《2025年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱“知識圖譜”）顯示，當前運營的169款基礎版傳統惠民保產品中，137款產品包含特藥責任，占比超過80%，平均每款惠民保產品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應證。業內普遍認為，在快速擴容的同時，惠民保對創新藥的覆蓋能力仍存在明顯短板，難以匹配創新藥產業發展與患者臨床需求。

孫潔關注到，目前惠民保的藥品目錄覆蓋面有限，通常包含數十種藥品，與市場上數百種已獲批的創新藥相比覆蓋面狹窄。在其看來，這導致許多臨床急需的創新藥仍在保障之外，難以滿足參保群眾對多樣化、個性化治療方案的需求。同時，受資金池規模與保費限制，制約高值創新藥納入。

針對這一痛點，孫潔建議，推動惠民保優化升級，提高對創新藥的覆蓋能力。建議各地擴大惠民保對創新藥的保障范圍，增加基本醫保外藥品數量。同時鼓勵商業保險公司開發與惠民保相銜接的創新藥保險產品，如開發針對目錄外藥品的“特藥險”或更高保障的“升級版”惠民保。

她還建議借鑒創新藥目錄經驗，實施聯合價格協商與共同支付。建議由惠民保承保機構牽頭，聯合多家商業保險公司共同與藥企進行價格協商，不僅就商保結算價進行協商，還可就支付條件、保障范圍等綜合談判。可探索量價掛鉤協議，也可探索與療效掛鉤的支付協議。“這種數據驅動的動態調整機制，既能確保保險資金使用效率，也能激勵藥企持續提供臨床證據，形成良性循環。”孫潔說。

值得一提的是，地方層面已率先發力，推動惠民保與國家商保創新藥目錄深度銜接，為全國范圍內創新藥普惠落地提供實踐樣本。

3月3日，上海市政府召開2026年上海市衛生健康和醫療保障工作會議，指導優化升級2026年“滬惠保”，推動出臺示范性商業團險產品，完善個人賬戶購買商業健康保險政策，做好與國家商保創新藥品目錄銜接，加大對創新藥械支持。完善創新藥械掛網、納保、入院、支付等支持政策，促進創新藥械和新技術加快臨床應用。探索藥械跨境交易運營新模式，常態化開展“醫保—醫企”面對面活動。

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